Enfermedades tiroideas en el embarazo

Las enfermedades tiroideas pueden estar presentes antes de que las mujeres se queden embarazadas, o se pueden desarrollar durante el embarazo.

Los trastornos tiroideos que ocurren durante el embarazo son frecuentes, siendo la segunda complicación endocrinológica en la gestación tras la diabetes. Es importante identificarlos y tratarlos de la forma más precoz posible para evitar efectos no deseados en el desarrollo fetal.

Funcionamiento normal del tiroides en el embarazo

Las hormonas tiroideas son muy importantes para el desarrollo normal del sistema nervioso del feto. Durante los primeros 3 meses de embarazo, el feto depende del suministro de la hormona tiroidea de la madre, que le llega a través de la placenta. Alrededor de la semana 12, el tiroides fetal empieza a funcionar por sí sólo, pero no produce suficiente hormona tiroidea hasta las 18 a 20 semanas de embarazo.

Durante el embarazo se producen unos cambios en el tiroides de la embarazada para adaptarse a la nueva situación, su conocimiento nos ayudará a no cometer errores en el momento de diagnosticar una verdadera alteración tiroidea gestacional.

La secreción de Beta hCG que ocurre desde muy temprano en el embarazo (es la hormona que se determina en orina en los test de embarazo), interfiere en la función tiroidea, ya que tiene una estructura similar a la TSH (hormona hipofisaria que controla el tiroides). Los cambios que ocurren en la TSH son inversos a los de la Beta hCG, es decir, mientras una sube la otra baja en forma muy similar. El máximo nivel de Beta hCG se evidencia entre las 8 y las 10 semanas y luego baja, con el consiguiente aumento paralelo de la TSH hasta alcanzar niveles normales. Por eso los valores de TSH normales en el primer trimestre son inferiores a los del resto del embarazo considerándose como límite inferior de normalidad 0.1 mCu/ML.

La importancia del yodo

Además, durante el embarazo se debe aumentar la ingesta de yodo para que el tiroides materno pueda aumentar la formación de hormonas y el tiroides fetal pueda producirlas. La deficiencia de yodo durante la gestación se ha relacionado con:

• Aumento de abortos.
• Mortalidad fetal y perinatal.
• Bajo peso al nacer.
• Alteraciones en el desarrollo neurológico.

A pesar de que la suplementación de yodo en la sal parece disminuir el riesgo de hipotiroidismo materno y fetal, aproximadamente una de cada 20 mujeres tiene valores de yodo en orina de 24h por debajo de los valores recomendados. Por ello, para evitar este déficit se recomienda de forma universal la administración de yoduro potásico a dosis:

• Antes de la gestación (1-2 meses antes): 100 μg/24h
• Durante embarazo y lactancia: 150-200 μg/24h

Esto se suele administrar en forma de complejo vitamínico junto a ácido fólico y vitamina B12.

Tipos de disfunción tiroidea durante la gestación

Los trastornos tiroideos que pueden aparecer durante la gestación con más frecuencia son:

• El hipotiroidismo.
• El hipertiroidismo.
• Tiroiditis posparto.

Pueden aparecer también nódulos tiroideos que se manejan de la misma forma que fuera de la gestación, evaluación con ecografía y punción en caso de que se considere necesario. La prueba que no puede realizarse durante el embarazo es la gammagrafía tiroidea.

Los factores de riesgo de disfunción tiroidea durante la gestación

• Antecedentes de disfunción tiroidea, bocio, cirugía o ablación del tiroides con radioyodo.
• Portadoras de anticuerpos antitiroideos u otras enfermedades autoinmunes como la diabetes mellitus tipo 1.
• Radioterapia previa sobre cabeza o cuello.
• Mujeres en tratamiento con amiodarona, litio o expuestas a contrastes yodados radiológicos en las 6 semanas anteriores.
• Gestantes en zonas con deficiencia de yodo en la dieta.
• Infertilidad, antecedente de aborto o parto pretérmino.
• Índice de masa corporal > 40.
• Historia familiar de disfunción tiroidea.
• Edad materna > 36 años.

Hipotiroidismo

El hipotiroidismo es la patología tiroidea más frecuente en la población y también en la embarazada, pudiendo presentarse entre un 0.3 a 2.5% de ellas. La causa más frecuente es la autoinmune o tiroiditis de Hashimoto.

Los síntomas que aparecen en la madre a veces son indistinguibles de algunos de los síntomas y signos asociados al embarazo como cansancio, estreñimiento, calambres musculares e incremento de peso. Un alto porcentaje de mujeres con hipotiroidismo no tratado presentan ciclos anovulatorios y, consecuentemente, reducción de la fertilidad. Además, el hipotiroidismo franco (TSH elevada con T4 libre baja) no tratado se puede asociar a incremento de la morbimortalidad perinatal (pérdida fetal, preeclampsia), así como alteración del desarrollo neurológico del bebé.

Hasta hace unos años, se recomendaba realizar un cribado selectivo de hipotiroidismo en aquellas gestantes que presentaban síntomas de disfunción tiroidea o factores de riesgo de presentarla (ver apartado anterior). En el momento actual, dado que en nuestro medio hay un gran número de mujeres gestantes de más de 36 años, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) recomienda cribado universal de disfunción tiroidea en el primer trimestre del embarazo. El diagnóstico se realiza mediante la determinación en sangre de TSH, siendo los valores normales en el embarazo distintos de los de la población no gestante. Menor de 2.5 mcU/mL en pacientes con autoinmunidad tiroidea positiva o problemas de fertilidad y menor de 4 mcU/mL en el resto.

El diagnóstico y tratamiento precoz es fundamental y se hace con levotiroxina oral que debe tomarse 15-20 minutos antes del desayuno y separarlo de la toma de calcio o hierro al menos 4 horas.

Hipertiroidismo

El hipertiroidismo se presenta en el embarazo con una mucho menor frecuencia que el hipotiroidismo, entre un 0.1 y un 1%. Las causas de hipertirodismo son las mismas que ocurren en la población no embarazada, siendo la enfermedad de Graves o hipertiroidismo autoinmune la más frecuente y se suman causas específicas del embarazo como el hipertiroidismo fisiológico del primer trimestre por la secreción de Beta hCG como se ha explicado anteriormente.

El cuadro clínico del hipertiroidismo franco (TSH baja y T4 o T3 libre elevada) se caracteriza por una hiperactividad generalizada: nerviosismo, insomnio, temblor, taquicardia, palpitaciones, aumento del número de deposiciones…

En el caso del hipertiroidismo subclínico (TSH baja con T4 libre normal) y del hipertiroidismo gestacional no suele haber síntomas y no se precisa ningún tratamiento dado que no se han asociado a complicaciones maternas ni fetales. Por el contrario, el hipertiroidismo clínico o franco, sobre todo en los casos severos y en los casos con niveles altos de anticuerpos estimulantes del tiroides (TSI) se ha asociado a preeclampsia y/o eclampsia, restricción de crecimiento fetal (CIR), parto prematuro, taquicardia e hipertiroidismo fetal e incluso pérdida fetal. Para evitar estas complicaciones se pautan antitiroideos (propiltiouracilo en primer trimestre y metimazol en el resto de embarazo) asociado o no a betabloqueantes (propranolol) para control de la taquicardia.

Tiroiditis postparto

La tiroiditis posparto es una inflamación del tiroides que produce una alteración de la función tiroidea. Normalmente es de causa autoinmune y aparece en el primer año tras un parto. Se presenta en el 5% de las mujeres sin historia previa de disfunción tiroidea, asociándose en un 25% de las pacientes con diabetes tipo 1 y en torno al 40% de las pacientes con enfermedad de Graves, por lo que en estas pacientes se recomienda la determinación rutinaria de TSH y T4 a los 3 y 6 meses posparto.

Suele presentarse en dos fases, una primera fase hipertiroidea por inflamación y destrucción de la glándula, en la que se liberan todas las hormonas tiroideas preformadas al torrente sanguíneo; muchas veces asintomática que aparece en los primeros 4 meses postparto.

Y otra segunda fase hipotiroidea debida a que la glándula se queda “vacía” tras esa fase inicial de liberación masiva de hormonas, que se presenta entre el 4º y 8º mes y suele ser algo más sintomática. Deberá sospecharse sobre todo ante clínica típica de hipotiroidismo o depresión postparto tardía. No todas las mujeres que tienen tiroiditis posparto pasan por ambas fases. Algunas sólo pasan por la fase hipertiroidea, y otras solo por la fase hipotiroidea.

El tratamiento en fase hipertiroidea es sintomático con betabloqueantes si se precisa para controlar palpitaciones. En la fase de hipotiroidismo, si la TSH está muy elevada se recomienda iniciar levotiroxina y mantenerla durante 6 meses.

Pasado un año las pacientes suelen volver a niveles normales de hormonas tiroideas, aunque entre un 20-50% van a desarrollar hipotiroidismo permanente en los próximos 2-10 años, sobre todo en presencia de anticuerpos anti-TPO positivos.

En resumen, los trastornos tiroideos que ocurren durante el embarazo son frecuentes y pueden provocar efectos negativos tanto para la madre como para el feto, siendo por lo tanto de vital importancia un diagnóstico correcto y precoz para realizar un tratamiento adecuado que reduzca estos riesgos. Por lo tanto, se recomienda acudir al médico de familia tras confirmar gestación para hacer una analítica en la que se valoran, entre otras cosas, la función del tiroides; y en caso de padecer ya una enfermedad tiroidea se recomienda un control de la función tiroidea previo a la búsqueda de gestación. No dudes en pedir cita con un endocrino para resolver tus dudas.

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