Lunares, ¿cómo saber si son malignos?

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Los nevus melanocíticos (NM), conocidos coloquialmente como lunares, son acúmulos localizados de unas células llamadas melanocitos. La función principal de estas células es proteger nuestra piel de la radiación ultravioleta solar mediante la liberación de un pigmento llamado melanina que se encuentra en toda nuestra piel en mayor o menor grado (desde grupos étnicos de fototipo bajo, “muy claras", hasta otras “muy oscuras”). Dichos elementos son sumamente frecuentes, hasta el extremo de resultar raro ver un paciente que no tenga ni un solo lunar, y pueden darse en cualquier localización de nuestra piel.

En la mayoría de los casos se trata de lesiones absolutamente benignas y sin potencial de malignizar, pero en unos pocos casos pueden ser confundidos con un tumor muy maligno (melanoma) o ser precursores del mismo.

El diagnóstico y tratamiento precoz del melanoma maligno es crucial para que no empeore su pronóstico. Por tanto, el objetivo de este artículo consiste en orientar al paciente respecto a cuándo debe pedir consulta al dermatólogo para que este considere si está indicada la extirpación y biopsia de una determinada lesión para discernir entre 3 posibilidades:

1. Nevus melanocítico benigno sin potencial de paso a melanoma
2. Nevus melanocítico con sospecha de futura malignidad
3. Melanoma maligno

Dejemos claro que el melanoma maligno puede aparecer sin ninguna lesión previa, melanoma de novo, o ser el resultado de la malignización de un lunar previo.

Signos de alarma

Como acabamos de comentar, la gran mayoría de lunares son y seguirán siendo benignos toda la vida. La herramienta más fiable para detectar una lesión preocupante es la biopsia pero, obviamente, resulta improcedente biopsiar cualquier lunar. Por ello nos servimos de algunos criterios clínicos que, aunque no infalibles, nos pueden orientar. Algunos de estos criterios no están al alcance de los pacientes (por ejemplo el estudio “dermatoscópico” con una herramienta óptica especial que sólo sabe manejar el médico) pero hay bastantes parámetros basados en la simple observación del aspecto de un nevus melanocítico para sospechar que algo no va bien. Veamos algunos ejemplos:

Aparición de un lunar en la vida adulta: aparte de unos pocos lunares que son congénitos (presentes al nacer), la mayoría van apareciendo durante la infancia, adolescencia o en adultos jóvenes. La aparición de un “nuevo” lunar en la vida adulta puede ser considerado como “sospechoso” (aunque a menudo termine por no ser nada importante).

Regla del A-B-C-D-E: los lunares “intrascendentes” suelen ser redondeados o un poco elípticos, con un color homogéneo y bordes bien definidos. Los siguientes aspectos no son evidencia clara de melanoma pero su presencia aconseja la visita al dermatólogo:

• A = Asimetría: la lesión tiene una forma irregular, como si no pudiéramos cortarla en dos mitades iguales.

• B = Bordes: presencia de unos bordes irregulares, mal delimitados, con pequeñas proyecciones (es decir, todo lo contrario de lo que serían unos límites hechos con un compás).

• C= Color: un lunar muy negro puede parecer más sospechoso que otros marrones pero lo más importante respecto al color es la llamada “heterocromía”, es decir, la presencia de diversas tonalidades en una misma lesión (zonas marrón claro, marrón oscuro, negras, violáceas). Aunque la letra “C” se utiliza para este dato del color podemos utilizarla para dos palabras más:

• “C” de Congénito: para remarcar que no es cierta la idea de que los lunares de nacimiento nunca son preocupantes. Sobre todo en nevus congénitos muy grandes existe el riesgo de malignidad futura.

• “C” de Cambios: cualquier lunar que de forma más o menos rápida presenta modificaciones o cambios en el aspecto que siempre había tenido. Estos cambios serán comentados más abajo de este texto.

• D = Diámetro: un melanoma puede “nacer” como una lesión minúscula pero lo cierto es que los lunares que miden menos de 5-6 milímetros preocupan mucho menos que los que son bastante mayores.

• E = Elevación: el melanoma maligno puede ser un tumor prominente, “abultado”, pero muchas veces se presenta como una lesión bastante plana que crece por los lados y tarda bastante en elevarse. En cambio, los lunares benignos, con el paso de los años, pueden ir perdiendo color a la vez que se hacen más palpables. Así pues, un lunar poco oscuro que en años ha pasado de ser plano a ser claramente palpable es el que menos debe preocuparnos.

Cambios en la morfología del lunar o en su superficie

En muchas ocasiones el paciente consulta por haber observado modificaciones de un lunar que acaban sin tener importancia por ser debidos a motivos concretos: por ejemplo, irritación por roce del nevus con la ropa o un cinturón, inflamación por la foliculitis de uno de los pelos que lo atraviesa, superficie de lunar afectada por una dermatitis asociada, etc. Pero si se descartan estos motivos, normalmente muy obvios, debemos preocuparnos si un lunar experimenta alguno de los siguientes cambios:

• Crecimiento en volumen y, sobre todo, crecimiento lateral (aumento del diámetro). Como ya hemos dicho, si el aumento del volumen se ha producido a lo largo de los años no nos debe preocupar

• Sangrado espontáneo o a la mínima fricción

• Formación de una costra en su superficie o que esta se vuelva exudativa (“húmeda”)

• Ulceración del lunar

• Aparición de cualquiera de los criterios A-B-C-D antes mencionados (por ejemplo cambios en su color)

• Síntomas subjetivos (picor, escozor, dolor)

Localizaciones especiales

Los lunares pueden darse en cualquier localización de nuestra piel e incluso en el globo ocular. Algunas de estas localizaciones merecen ser mencionadas aparte para que el paciente sepa de su existencia y pueda identificarlas. Como vamos repitiendo, a menudo serán lesiones benignas pero el melanoma maligno puede aparecer también en dichas zonas:

• Nevus subungueal: tanto un lunar benigno como un melanoma pueden darse debajo de la uña. Normalmente el pigmento marrón o negro es arrastrado por el crecimiento de la lámina ungueal y la lesión tendrá una forma lineal, como una franja oscura.

• Nevus de mucosas: aparte de los lunares de genitales externos (labios mayores de la vulva, cuerpo del pene) también deben vigilarse las lesiones pigmentadas de las mucosas genitales y de otras mucosas (paladar, mucosa oral en general y labios).

• Nevus de palmas y plantas: a menudo podemos pasarnos meses sin examinarnos localizaciones como la planta o los espacios interdigitales de los pies, pero en estas regiones puede aparecer un tipo de melanoma llamado “melanoma acral”.

• Nevus del cuero cabelludo: en pacientes con abundante cabello puede pasar desapercibida la aparición de una lesión oscura y debe recordarse que el melanoma del cuero cabelludo es de los que tiene peor pronóstico si no se detecta precozmente.

Medidas preventivas

No hay un conducta única para prevenir la aparición de un melanoma pero si algunos patrones a seguir para minimizar el riesgo o, cuanto menos, obtener un diagnóstico precoz que nos puede llevar a un tratamiento quirúrgico rápido y sencillo antes de que una lesión haya dado lugar a metástasis (extensión del tumor a órganos internos).

• Protección de la radiación solar: la relación del melanoma con la radiación ultravioleta es muy clara, como lo demuestra el hecho de su alta incidencia en áreas geográficas con mucha radiación solar y pobladas por etnias blancas (Sudáfrica o Australia). Es importante evitar quemaduras solares ya desde la infancia. Por ello debe evitarse la exposición al sol en las horas de mayor irradiación o usar filtros solares potentes. Evidentemente las personas con fototipo bajo (muy blancas, que se ponen rojas pronto) deben extremar esta medida. Algunos pacientes se aplican filtros solares sobre algunos lunares. Este es un proceder absurdo: los agentes fotoprotectores deben aplicarse en toda la piel expuesta al sol.
• Antecedentes familiares o personales de melanoma: la existencia de ciertos factores genéticos también deben tenerse en cuenta. Los pacientes que han tenido un melanoma o algún familiar directo con cáncer de piel requieren un control más estricto de sus lesiones pigmentadas.
• Controles periódicos si se tienen muchos lunares: los pacientes que presentan muchos lunares deben ser monitorizados con mayor frecuencia (exámenes dermatoscópicos y/o control fotográfico de sus lesiones).

En definitiva, es importante hacer revisiones dermatológicas para saber cómo están tus lunares. Si tienes alguna duda al respecto no dudes en pedir cita con tu dermatólogo.

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