Hiperpigmentación: Causas y tratamientos de las manchas oscuras en la piel provocadas por la exposición al sol

La presencia de un exceso de pigmentación en la piel es uno de los mayores motivos de consulta en dermatología. Puede ser un trastorno de la pigmentación de naturaleza benigna, que solamente genere un impacto estético, o puede ser un signo que nos debe alertar de un posible proceso de naturaleza maligna con riesgo para la salud. Por estos motivos, existe un creciente interés por conocer los tipos y causas que ocasionan manchas en la piel, y un incremento en la demanda de tratamientos para corregirlas.

Qué es la hiperpigmentación

La hiperpigmentación se define como un incremento de pigmento en la piel. La mayoría de veces el pigmento implicado va a ser la melanina producida por los melanocitos.

Tipos, causas y tratamiento de la hiperpigmentación

En este artículo nos vamos a centrar en las entidades que con mayor frecuencia se manifiestan como una hiperpigmentación en la cara. Los vamos a dividir en función de la distribución de la melanina en circunscritos y difusos.

Hiperpigmentación circunscrita

Efélides

Las efélides o pecas son máculas (manchas) marrón claras, redondas u ovaladas, de menos de 3 mm de diámetro que aparecen en la infancia en pieles claras, localizadas en zonas fotoexpuestas como la cara, espalda, dorso de manos y brazos. Aparecen agrupadas, se oscurecen con la exposición solar y pueden aclararse con la edad. Son un marcador de riesgo de cáncer de piel a lo largo de la vida.

Tratamiento

Es fundamental el uso de protectores solares. Los despigmentantes y peelings solo las aclaran. La crioterapia conlleva un riesgo elevado de hipopigmentación. Los mejores tratamientos son la luz pulsada intensa (IPL), láser C02 y sobre todo, los láseres específicos de pigmento. En el caso de las efélides es de elección Q-Switched NdYAG láser 532 nm.¹ El riesgo de recurrencia es muy alto con cualquiera de los tratamientos mencionados.

Léntigos simples

Son máculas marrón-negras, redondas u ovaladas de menos de 5 mm de diámetro que pueden aparecer desde el nacimiento, no se relacionan con la exposición solar y se localizan en cualquier parte del cuerpo, incluyendo palmas, plantas y mucosas (oral, genital y conjuntival). Cuando aparecen muchas, de forma precoz y/o afectan a mucosas hay que descartar enfermedades genéticas como el síndrome de LEOPARD, síndrome de Peutz–Jeghers, síndrome de Cowden y complejo de Carney. Recomendamos vigilar los léntigos localizados en palmas, plantas y mucosas y consultar ante cualquier cambio significativo.² El tratamiento es idéntico al de las efélides siendo los laseres pigmento específicos de elección.¹

Léntigos solares

Son máculas marrón-negras, redondas u ovales de 3 mm hasta los 2 cm de diámetro, que aparecen en la vida adulta debidas a la exposición solar, y se localizan en cara, espalda, dorso de manos y brazos. Son marcadores de riesgo de cáncer de piel en el futuro. El tratamiento es idéntico al de las efélides y léntigo simple.¹

Queratosis seborreica

Son lesiones benignas que se presentan como máculas, pápulas o placas bien delimitadas, de superficie lisa o verrugosa, de coloración marrón claro localizadas en cualquier parte del cuerpo excepto mucosas, palmas y plantas. Presentan un tacto aterciopelado y/o escamoso. Aparecen en la vida adulta debido a mutaciones adquiridas en los queratinocitos por el envejecimiento. Los tratamientos más empleados son la electrocoagulación, la crioterapia y el láser C02.¹

Queratosis actínica pigmentada

Las queratosis actínicas son lesiones que solemos llamar “precancerosas” pero que en realidad se tratan de neoplasias intraepiteliales. El riesgo de que una queratosis actínica evolucione a un carcinoma espinocelular invasivo (CEC) es de alrededor del 0.1% por lesión y año. Las queratosis actínicas pigmentadas son una variante que se presenta como máculas (manchas) de color marrón-negro, escamosas, rasposas al tacto, de menos de 5 mm de diámetro que se localizan en las zonas más fotoexpuestas de la cara. Se deben tratar para evitar que evolucionen a un CEC y los tratamientos más empleados son: crioterapia, electrocoagulación, láser C02, 5-Fluorouracilo, diclofenaco gel 3%, imiquimod crema 5%, terapia fotodinámica y tirbanibulina.

Nevus melanocíticos

Los nevus melanocíticos o lunares, son lesiones que van desde el marrón hasta el negro, miden entre 2-6 mm de diámetro (los hay de varios centímetros) y están determinados genéticamente, aunque la exposición solar puede favorecer su aparición.

Los nevus melanocíticos con el tiempo pueden degenerar en melanoma, motivo por el cual se recomienda a toda la población la protección solar y la autoexploración periódica, y controles dermatológicos para aquellos pacientes con mayor riesgo. Para ayudar a la población a detector aquellos nevus que podrían ser melanomas se ha creado la regla del ABCDE, acrónimo que evalúa diferentes características de los lunares:

1. Asimetría.
2. Bordes: irregulares y mal definidos.
3. Color: presencia de más de un color o distribución heterogénea de los colores.
4. Diámetro: mayor a 5 mm.
5. Evolución: cambios de color, tamaño y/o forma o aparición de síntomas (dolor, sangrado, picor).

Cuando un lunar cumple alguno de los anteriores criterios se aconseja acudir a un dermatólogo para descartar que sea un melanoma.

Tratamiento

El tratamiento de elección es la cirugía. Si el lunar tiene características de benignidad podemos emplear la electrocoagulación y el láser C02.

Carcinoma basocelular pigmentado

El carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer de piel más frecuente. Procede de las células epiteliales basales de la epidermis y los folículos pilosos. Tienen por lo general un crecimiento lento y local con un riesgo de metástasis menor del 0.5%.³ El CBC pigmentado es un subtipo que se presenta como una pápula o mácula negra.

Tratamiento

El tratamiento de elección es la cirugía. Existen otros tratamientos más conservadores reservados a determinadas situaciones especiales: imiquimod, crioterapia, electrocoagulación, láser C02 y terapia fotodinámica.

Melasma

El melasma es un trastorno adquirido común caracterizado por manchas hiperpigmentadas simétricas con un contorno irregular, que se presenta con mayor frecuencia en la cara. El 90% son mujeres, la mayoría entre los 30-50 años de edad y tienen mayor riesgo las mujeres hispanas o de ascendencia asiática, africana o del Medio Oriente. Se considera un trastorno de la pigmentación de curso crónico y origen multifactorial donde intervienen los siguientes factores etiológicos: predisposición genética, embarazo, tratamientos hormonales (anticonceptivos hormonales orales y la terapia hormonal sustitutiva), determinados fármacos fototóxicos y anticonvulsivantes y la radiación solar (UVA, UVB y luz visible).⁴

Tratamiento

• Medidas generalesdebemos evitar la exposición solar directa y usar con frecuencia protectores solares con spf50.
• Despigmentantes tópicos: los siguientes principios activos pueden ayudar a reducir la pigmentación: hidroquinona, corticoides, retinoides (tretinoina y tazaroteno), ácido azelaico, ácido tranexámico, ácido kójico, niacinamida, arbutina, vitamin C, ácido ferúlico, ácido elágico, resorcinol, cisteamina, alfahidroxiacidos (AHA) y betahidroxiacidos (BHA)
• Despigmentantes orales: el ácido tranexámico oral es actualmente uno de los tratamientos más eficaces para mejorar el melasma.

Procedimientos

Los procedimientos realizados en consulta que pueden mejorar el melasma son: peelings, luz pulsada intensa, láser fraccionado no ablativo y los láseres pigmento específicos. Estos últimos son actualmente considerados de elección (Ejemplo: láser picosegundos NdYAG 1.064 nm) realizando la técnica “toning” que consiste en realizar varios pases con energías bajas. Los efectos secundarios más importante son la hipopigmentación moteada y la hiperpigmentación postinflamatoria.⁵

Hiperpigmentación postinflamatoria

La hiperpigmentación postinflamatoria (HPI) se produce cuando, tras un proceso inflamatorio (acné, impétigo, dermatitis atópica, dermatitis de contacto, liquen plano, lupus, etc.) o agresión cutánea (traumatismo, cirugía, quemadura, peeling, láser, etc. ), se genera un exceso de melanina. La exposición solar y el tipo de piel oscura son factores de riesgo. La hiperpigmentación postinflamatoria puede resolverse de forma espontánea a lo largo de meses y años, o ser permanente. El tratamiento es idéntico al melasma y además hay que controlar el proceso inflamatorio si aún está activo.

Hiperpigmentación difusa

Hay que descartar enfermedades sistémicas y fármacos. Las enfermedades sistémicas más frecuentes son: deficiencias nutricionales (deficit de vitamin B3, B12 y ácido fólico), trastornos metabólicos (resistencia a la insulina), trastornos endocrinos (hipertiroidismo, enfermedad de Addison, síndrome de Cushing), esclerosis cutánea, porfiria cutánea tarda, hemocromatosis, síndrome de Wilson y VIH. Los fármacos más asociados a la hiperpigmentación son: amiodarona, antimaláricos (hidroxicloroquina, quinacrina), minociclina, clofazimina, psicotrópicos (clorpromazina y amitriptilina) y quimioterápicos (bleomicina, ciclofosfamida y 5-Fluorouracilo).⁶

Las manchas que aparecen en la piel son debidas generalmente a un exceso de melanina. La distribución de las manchas es clave y nos orientará hacia las posibles causas. La distribución difusa nos debe obligar a descartar enfermedades internas mediante pruebas complementarias. La distribución circunscrita múltiple nos hará pensar en entidades de naturaleza benigna y cutánea (melasma, efélides, léntigos, queratosis seborreicas) que podemos tratar por razones estéticas con distintos tratamientos. La distribución circunscrita solitaria que cumpla varios de los criterios del ABCDE, nos debe alertar sobre la posibilidad de encontrarnos ante una lesión de naturaleza maligna que debería ser valorada por un dermatólogo.

Referencias

1. T Passeron, R Genedy, L Salah, T Fusade, G Kositratna et al. Laser treatment of hyperpigmented lesions: position statement of the European Society of Laser in Dermatology. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019 Jun; 33(6):987-1005
2. David E Elder, Boris C Bastian, Ian A Cree, Daniela Massi, Richard A Scolyer. The 2018 World Health Organization Classification of Cutaneous, Mucosal, and Uveal Melanoma: Detailed Analysis of 9 Distinct Subtypes Defined by Their Evolutionary Pathway. Arch Pathol Lab Med. 2020 Apr; 144(4):500-522.
3. José-Francisco Millán-Cayetano, Nuria Blázquez-Sánchez, Inés Fernández-Canedo, Juan Bosco Repiso-Jiménez, Rafael Fúnez-Liébana et al. Metastatic Basal Cell Carcinoma: Case Report and Review of the Literature. Indian J Dermatol. 2020 Jan-Feb; 65(1): 61–64.
4. Artzi O, Horovitz T, Bar-Ilan E, Shehadeh W, Koren A et al. The pathogenesis of melasma and implications for treatment. J Cosmet Dermatol. 2021 Nov; 20(11):3432-3445
5. Jiangfeng Feng, Sihao Shen, Xiuzu Song, Wenzhong Xiang. Efficacy and safety of picosecond laser for the treatment of melasma: a systematic review and meta-analysis. Lasers Med Sci. 2023 Mar 10; 38(1):84
6. Kang S, Lerner EA, Sober, AJ, Levine N. In: Levine N (ed.). Pigmentation and Pigmentary Disorders. Boca Raton: CRC Press. 1993; 417–31.

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