Acné y píldoras anticonceptivas: todo lo que necesitas saber

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El acné vulgar es una patología cutánea muy frecuente, que afectó al 9.4% de la población global en 2010, lo que representa la octava enfermedad más prevalente a nivel mundial. El acné afecta aproximadamente al 85% de los adolescentes, pero puede ocurrir a cualquier edad y puede persistir en la vida adulta.

Actualmente, disponemos de tratamientos tópicos, orales (antibióticos, isotretinoina, anticonceptivos hormonales orales, espironolactona, bicalutamida y metformina) y procedimientos físicos (peeling, láser, dispositivos lumínicos, radiofrecuencia con microagujas y terapia fotodinámica). Muchas mujeres se plantean tomar anticonceptivos hormonales orales (ACO) para controlar su acné, a la vez que previenen de forma eficaz el embarazo. Sin embargo, existe cierto desconocimiento acerca de cómo funcionan los ACO en el acné y sobre los beneficios y riesgos que conlleva la toma de ACO.

Qué son las píldoras anticonceptivas

Las píldoras anticonceptivas, son fármacos que contienen una combinación de estrógenos y progestágenos (anticonceptivos hormonales orales combinados). Fueron comercializados por primera vez en el 1960, y presentan una tasa de fracaso de menos del 1% con un uso perfecto, y entre un 7 y 9% con el uso habitual. Consiguen prevenir el embarazo a través de cuatro mecanismos:

• Supresión de la ovulación por inhibición del eje hipotalámico-hipofisiario-ovárico.
• Incremento de la secreción y viscosidad del moco en el cuello del útero.
• Alteración de la motilidad de las trompas de Falopio.
• Adelgazamiento del epitelio endometrial que impide la implantación del óvulo fecundado en el útero.

En España, los anticonceptivos hormonales orales (ACO) requieren receta médica para ser dispensados en las farmacias. Los profesionales de la salud (médicos y matronas) son los encargados de prescribir ACO. En primer lugar, deberán valorar la existencia de contraindicaciones para la toma del ACO, y en segundo lugar, elegir cuál es el más apropiado para una determinada paciente, en función de sus antecedentes médicos y preferencias.

Desde el punto de vista dermatológico, nos interesa clasificar a los anticonceptivos hormonales orales (ACO), según el tipo de progestágeno que acompaña al estrógeno que en su mayoría será etinilestradiol. Todos los ACO pueden ser útiles para controlar el acné, pero aquellos que contengan progestágenos con efecto antiandrogénico serán más efectivos.

¿Dejar de tomar la píldora puede producir acné?

La suspension de los ACO puede desencadenar la aparición de acné, especialmente
en mujeres con una función ovárica alterada. Debemos recordar que los ACO no
regulan la función ovárica, solo la suprimen temporalmente mientras los estamos
tomando. Por lo tanto, aquellas pacientes con alteraciones hormonales debidas a
una disfunción ovárica (síndrome de ovarios poliquísticos), cuando suspendamos los
anticonceptivos, sus ovarios volveran a funcionar mal produciendo un exceso de
andrógenos que estimularan la unidad pilosebácea favoreciendo la reaparición del
acné. Algunos pacientes refieren no haber tenido nunca acné hasta después de dejar
los ACO. Esto puede ser por una toma muy precoz de los ACO (antes de que la
función ovárica alterada provocará acné), o que los ovarios al volver a funcionar (tras
la suspension de los ACO) lo hagan de forma anómala.

	Principio activo	Efecto androgénico	Efecto antiandrogénico
1º Generación	Noretindrona	+	-
2º Generación	Levonorgestrel; norgestrel	++	-
3º Generación	Desogestrel, gestodeno, norgestimato	+/-	-
4º Generación	Drospirenona, dienogest, acetato de ciproterona y acetato de clormadinona		+

También disponemos de ACO que solo contienen progestágenos (minipíldoras), por lo que reducimos los efectos secundarios asociados a los estrógenos:

• Migrañas.
• Riesgo trombótico.
• Riesgo cardiovascular.
• Transferencia a la leche materna.
• Retención de líquidos.

Disponemos de desogestrel y drospirenona, siendo este último el más interesante para tratar el acné por su efecto antiandrogénico.

¿Cómo afectan las pastillas anticonceptivas al acné hormonal?

Debemos evitar el uso del término acné hormonal, dado que todo acné vulgar tiene un sustrato hormonal. La influencia que las hormonas tienen sobre el acné vulgar es variable entre los pacientes. Los pacientes con síntomas y signos de hiperandrogenismo (menstruaciones irregulares, ovarios poliquísticos, hirsutismo, alopecia androgenética, infertilidad, clitoromegalia y obesidad troncular) padecerán un acné más hormonodependiente y por lo tanto, se podrán beneficiar más de los ACO.

La terapia hormonal en el acné, tiene como principal objetivo bloquear la producción de sebo en la glándula sebácea estimulada por los andrógenos (testosterona y dihidrotestosterona). Los pilares de la terapia antiandrogénica para el acné en la mujer son los ACO, espironolactona, bicalutamida y la metformina.

Los ACO han demostrado en los estudios mejorar el acné inflamatorio y no inflamatorio y son recomendados en las últimas guías terapéuticas publicadas, aunque existen tratamientos más efectivos. Tardan entre 3 y 6 meses en dar resultados y actúan a través de varios mecanismos fisiopatológicos:

• Dependientes de los estrógenos: inhiben la producción de andrógenos ováricos y reducen los andrógenos libres en sangre al incrementar las globulinas fijadoras de hormonas sexuales (SHBG)
• Dependientes de los progestágenos: reducen la actividad de la 5 alfa reductasa (determina una reducción de la dihidrotestosterona, metabolito más potente que la testosterona) y bloquean los receptores androgénicos.

Todos los ACO combinados (estrógenos y progestágenos) pueden mejorar el acné. Sin embargo, aquellos que asocien un progestágeno con efecto antiandrogénico (acetato de ciproterona, drospirenona, dienogest y aceato de clormadinona) serán más efectivos para controlar el acné.

¿Dejar de tomar la píldora puede producir acné?

La suspensión de los ACO puede desencadenar la aparición de acné en determinados pacientes. Los pacientes con hiperandrogenismo, por ejemplo, debido al síndrome de ovarios poliquísticos, tienen más riesgo de que esto ocurra, porque hemos dejado de controlar los efectos sobre la únidad pilosebácea del exceso y/o mayor sensibilidad a los andrógenos.

Muchos pacientes no presentan acné hasta que dejan de tomar los anticonceptivos, porque estos estaban ejerciendo un efecto preventivo, y una vez retirados se genera un perfil hormonal proandrogénico.

Beneficios y riesgos de la píldora anticonceptiva

Beneficios

• Prevención del embarazo (también ectópico).
• Menstruaciones cortas con menor sangrado (menorragias) y menor riesgo de anemia.
• Mejoría de los síntomas del síndrome premenstrual.
• Mejoría del dolor menstrual (dismenorrea).
• Dolor pélvico asociado a endometriosis.
• Regulación del ciclo menstrual (metrorragia).
• Control del síndrome de ovarios poliquísticos.
• Mejoría del acné, seborrea, hirsutismo y alopecia androgenética femenina.
• Previenen el cáncer de ovario. Las mujeres entre los 20 y 54 años que toman ACO presentan un 40% menos de riesgo.
• Previenen el cáncer de endometrio. Las mujeres que toman ACO presentan un 50% menos de riesgo.
• Previenen el cáncer de colón.

Riesgos

• Efectos secundarios frecuentes: cefaleas, labilidad emocional, náuseas, vómitos, incremento de peso, retención de líquidos, sangrados intermenstruales, ausencia de menstruación (amenorrea), mastalgia (sensibilidad mamaria).

• Acné: asociado a los ACO con progestágenos androgénicos.

• Melasma: poco frecuente con ACO con dosis bajas de estrógenos (≤30 µg)4.

• Incremento de la presión arterial.

• Dislipemia: los estrógenos sintéticos pueden subir los triglicéridos (TG) y el HDL, y bajar el LDL. Los progestágenos hacen lo contrario, disminuir el HDL y subir el LDL.

• Riesgo cardiovascular: sólo se ha demostrado un incremento de infarto de miocardio y cerebral en pacientes con otros factores de riesgo asociados como la hipertensión, diabetes, obesidad y tabaquismo.

• Tromboembolismo venoso.

  El riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) asociado al uso de cualquier ACO es menor que el correspondiente al embarazo. La incidencia de TEV por grupos:

• Mujeres sin ACO no embarazadas: 1-5 casos por 10.000 mujeres/año.
• Mujeres con ACO: 3-10 casos por 10.000 mujeres/año.
• Mujeres durante el embarazo: 5-20 casos por 10.000 mujeres/año.

Los anticonceptivos de menor a mayor riesgo son:

• Sin estrógenos.
• Estrógenos naturales (valerato de estradiol, estrona o estriol).
• Estrógenos sintéticos (etinilestradiol) a bajas dosis (≤30 µg).
• Estrógenos sintéticos (etinilestradiol) a mayores dosis (≥ 30 µg).

Los progestágenos de 3ª y 4ª generación derivados de la testosterona (norgestimato, gestodeno, desogestrel, etonogestrel, dienogest y drospirenona) són más protrombóticos que los de anteriores generaciones. Por lo tanto, para pacientes que solo buscan un efecto anticonceptivo se recomienda anticonceptivos con etinilestradiol (≤30 µg) con levonorgestrel.

• Adenomas hepatocelulares: 3 de cada 100.000 usuarias.
• Cáncer de mama

El aumento de riesgo relativo de cáncer de mama en usuarias de ACO se cifra en 1,24 y está limitado a usuarias de menos de 40 años, que iniciaron la toma antes de los 20 años y mantuvieron el tratamiento más de 5 años. No todos los estudios corroboran este incremento de riesgo para cáncer de mama por toma de ACO.

• Cáncer de cérvix

El aumento del riesgo relativo de cáncer de cérvix se estima entre 1,3 y 1,8 en usuarias de ACO durante más de 5 años, sin embargo, este riesgo existe solo en aquellas mujeres con infección persistente por el virus de papiloma humano, de modo que los ACO se considerarían cofactores al papilomavirus en la carcinogénesis del cáncer de cérvix.

Los anticonceptivos hormonales orales son un método eficaz y seguro en la prevención del embarazo. Los estudios han demostrado su efectividad en el acné vulgar y además, pueden tratar otros signos y síntomas asociados al hiperandrogenismo de origen ovárico. Por lo tanto, los anticonceptivos hormonales orales son una opción terapéutica a considerar en aquellas pacientes con acné, que desean evitar el embarazo y no presentan contraindicaciones. Consulta con un dermatólogo si necesitas ayuda.

Referencias

• Rachel V Reynolds, Howa Yeung, Carol E Cheng, Fran Cook-Bolden, Seemal R Desai et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2024 Jan 30:S0190-9622(23)03389-3.
• Laura E Britton, Amy Alspaugh, Madelyne Z Greene, Monica R McLemore. CE: An Evidence-Based Update on Contraception. Am J Nurs. 2020 Feb; 120(2):22-33.
• Natalie M Williams, Michael Randolph, Ali Rajabi-Estarabadi, Jonette Keri, Antonella Tosti. Hormonal Contraceptives and Dermatology. Am J Clin Dermatol. 2021 Jan; 22(1):69-80.
• C. Requena, B. Llombart. Anticonceptivos orales en dermatología. Actas Dermo-Sifiliográficas. Volume 111, Issue 5, June 2020, Pages 351-356.
• Julie C Harper. Use of Oral Contraceptives for Management of Acne Vulgaris: Practical Considerations in Real World Practice. Dermatol Clin 2016 Apr;34(2):159-65.

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